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加速康复外科时代机器人胃癌外科

发布日期:2017-06-27 10:15来源:放心医苑网作者:admin点击量:

加速康复外科(ERAS)是通过术前宣教、口服碳水化合物、硬膜外或局部麻醉、术后早期肠内营养、术后早期活动及多模式镇痛等一系列优化措施为基础的围手术期处理方案。ERAS的核心内容是降


加速康复外科时代机器人胃癌外科

  加速康复外科(ERAS)是通过术前宣教、口服碳水化合物、硬膜外或局部麻醉、术后早期肠内营养、术后早期活动及多模式镇痛等一系列优化措施为基础的围手术期处理方案。ERAS的核心内容是降低或逆转手术应激反应,以达到改善患者临床结局的目的。机器人胃癌手术的围手术期处理也应遵循ERAS的基本原则和临床路径,将机器人胃癌根治术的优势放大,从而降低外科应激、缩短住院时间、改善生活质量。其机制与ERAS方案减轻炎性反应和胰岛素抵抗、降低静息能量消化及保护线粒体功能有关。对于机器人胃癌手术,应充分理解其围手术期病理生理学改变,严格执行经过循证医学优化的ERAS路径,倡导多学科团队密切合作,动态观察和处理术后并发症。今后需要定期审视和完善ERAS处理方案对患者临床结局所造成的影响,并根据国际规范对新的干预措施进行评价。


  加速康复外科理念(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)首先由丹麦外科医生Kehlet提出,是采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,其核心内容是降低手术患者的生理及心理创伤应激,使之获得加速康复[1]。它将麻醉学、疼痛管理、营养支持治疗、患者心理调整及外科手术等方面经过技术优化加以整合应用,强调多学科团队对围手术期患者的动态管理,以改善患者的临床结局。纵观ERAS的要素,外科手术的精准和微创化,在ERAS时代永远处于引领的地位。自1994年Kitano等[2]首次报道腹腔镜手术治疗胃癌以来,以腹腔镜为代表的微创技术在胃癌外科领域迅猛发展。近10年,机器人外科手术系统的临床应用也取得长足进步,已被认为是一种安全有效、可以替代传统腹腔镜的技术平台,使胃癌根治术更加精准和彻底[3]。本文通过文献复习并结合我们应用的初步经验,重点讨论ERAS理念指导下的机器人在胃癌外科中的应用及相关问题,并对其未来前景进行展望。


  一、胃癌围手术期病理生理改变


  鉴于胃癌本身疾病特点,外科手术和围手术期处理均会对患者心理和机体造成不同程度的影响,正确理解这些病理生理学改变有助于对患者的评价和管理,针对可能出现的问题提出预案,真正做到未雨绸缪。随着人口的老龄化,高龄胃癌患者逐年增加,表现在机体储备功能下降,潜在的器官功能不全,应对手术应激的能力下降。老年人常合并高血压、缺血性心脏病、中风、糖尿病、慢性梗阻性肺病、高脂血症和肥胖等,严重影响患者的手术恢复,并发症发生率和病死率明显增加。吸烟、饮酒、贫血、营养不良和血糖控制不利等与术后吻合口延迟愈合、切口哆开及免疫功能障碍有关。术前抑郁、焦虑将导致手术并发症增多、认知障碍、疼痛加重和恢复延缓。合并心肌梗死、心功能衰竭、脑中风、外周血管疾病或肾功能异常等均视为术后并发症的高危因素。有充分的证据表明,患者体能状态不良和无氧代谢阈值降低(anaerobicthreshold)会导致术后并发症发生率和病死率明显增高[4]。有研究提示,合并心肺功能疾病的患者,6min步行距离(6-minwalkingdistance,6MWD)不足350m预示患者可能发生术后死亡[5]。焦虑、禁食、组织损伤、出血、低体温、过度输液、疼痛、缺氧、卧床、肠麻痹和认知障碍等均参与外科应激反应,引起机体代谢及生理学内稳态的强烈波动,严重者可以危及生命。


  


  降低外科应激并及时逆转外科应激是ERAS的核心任务,不仅能加快患者康复,而且可以降低器官功能异常所引起的并发症和预后不良的潜在风险[6]。外科应激往往表现为机体内分泌和代谢异常,激发血液、免疫和内分泌系统应答反应,与手术损伤程度成正比,术后并发症可进一步加重这种应激反应。内分泌和炎性反应间相互作用的特征性表现是下丘脑-垂体-肾上腺轴激活所诱导的皮质醇、生长激素、胰高血糖素和儿茶酚胺等反调节激素升高,最初促炎细胞因子为主导,随后抗炎细胞因子升高。在严重创伤、大手术及感染等应激情况下,机体可出现物质及能量代谢的异常,主要表现为以应激性高糖血症为特征的胰岛素抵抗,手术创伤程度越重,术后胰岛素抵抗越明显。胃癌患者术前口服碳水化合物能够显著降低胰岛素抵抗指数,可能的机制与口服碳水化合物促进胰岛素释放、保护线粒体功能有关[7]。腹腔镜和机器人胃癌根治术患者要经历一过性CO2气腹和腹腔高压,所引起CO2蓄积所引发的高碳酸血症和一过性腹腔间隙综合征,可导致心肺功能和血液动力学紊乱及免疫学功能减退。最近的Meta分析表明,ERAS方案可明显减少院内感染尤其是呼吸道、尿路及手术部位感染,缩短住院时间;并强调多学科团队合作是获得满意外科临床结局的基石[8]。


  当前存在的主要问题包括:(1)不能充分认识和理解围手术期患者病理生理学改变,各种评价方法有待完善,术前患者脏器功能评估不充分,缺少手术并发症预警机制及处理预案;(2)患者围手术期管理的脱节,缺少团队合作精神,没有进行患者的动态管理;(3)手术前贫血或营养不良未能得到纠正,禁食所造成的饥饿及半饥饿应激;(4)抑郁或焦虑所引起的精神应激以及睡眠、认知障碍等;(5)手术创伤和麻醉药物对机体的影响,液体过载、术后卧床、阿片类滥用所引起的恶心呕吐、胃肠功能恢复延长、手术后肠麻痹、疼痛管理不到位造成应激加重、低体温、过多的管路、术后疲劳等[9]。此外,尚缺少规范的多中心临床研究结果,鲜有对其机制进行深入探讨。

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